身份证号码

学制

所属学院

所学专业

入学年月

毕业年月

补办证书原因

补办毕业证□

原毕业证编号

毕业证明书编号

补办学位证□

原学位证编号

学位证明书编号

证书领取方式

委托人代取□

自取□

经办人

签名（指印）：                                              

联系电话：                                           年   月   日

档案馆
核查意见

                        签章：                     年   月   日

学籍管理员 意见

                        签名：                     年   月   日

教务处

分管领导意见

                        签名：                     年   月   日

教务处处长 意见

                        签名：                     年   月   日

分管校领导

意见

                        签名：                     年   月   日